3. Kegagalan komunikasi KA 5568A Commuter Line
Investigasi menemukan kegagalan komunikasi ketika informasi bahwa KA 5568A tertahan di Stasiun Bekasi Timur karena adanya kerumunan masyarakat tidak tersampaikan kepada PPKP. Saat itu, PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86.
Masinis KA 5568A menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak menggunakan panggilan emergency. Akibatnya, tidak terdapat notifikasi panggilan emergency pada konsol radio Sepura Section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.
"Akibat dari kegagalan komunikasi tersebut, baik PPKP Selatan maupun PPKP Timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA di Stasiun Bekasi Timur sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi saat itu," tulis laporan itu
4. Tidak terdapat mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur
Investigasi tidak menemukan prosedur yang mengatur mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur.
Dalam kejadian tersebut, PPKP Timur mendapatkan informasi mengenai kecelakaan di JPL 86 setelah mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B. Namun, PPKP Timur tidak menerima informasi lengkap mengenai situasi dan kondisi di sekitarnya.
"Hal ini berdampak pada tidak akuratnya informasi dan perintah yang diberikan PPKP Timur kepada KA 4B. Akibatnya, Masinis KA 4B tidak memiliki informasi yang cukup untuk mengambil tindakan sesuai dengan situasi saat itu," tulis laporan tersebut.